________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diabetul zaharat şi sarcina
Sarcina
reprezintă un moment crucial în viaţa unei femei, însemnând totodată
pentru organismul acesteia o multitudine de schimbări şi solicitări. O
sarcină este de multe ori grea şi pentru o persoană complet sănătoasă,
dacă se suprapune însă o boală, cum ar fi diabetul zaharat, sarcina
necesită o atenţie deosebită din partea mamei, dar şi a medicului. În
cazul diabetului mamei, valorile crescute sau scăzute ale glicemiei se
transmit direct copilului a cărui dezvoltare suferă. De aceea, în
sarcină mai mult ca oricând, valori apropiate de normal ale glicemei
sunt esenţiale. Vom aborda în acest capitol cele trei posibilităţi ale
asocierii diabetului cu sarcina: diabetul de tip 1 sau 2 preexistente
sarcinii şi diabetul nou diagnosticat în sarcină (diabetul gestaţional).
>> Sarcină şi diabet: un risc crescut
Sarcinile în cazul femeilor cu diabet zaharat deja diagnosticat sunt
însoţite de un risc crescut. Acestea necesită îngrijirea atentă din
partea unui diabetolog, ginecolog-obstetrician, neonatolog şi a unui
pediatru în strânsă colaborare cu medicul oftalmolog sau alţi medici
specialişti, cât şi cu moaşă. Diabetul gestaţional (prescurtat: DG)
este deosebit de frecvent, şi adesea nu i se acordă importanţa
cuvenită. Multe mame prezintă DG fără a fi însă diagnosticate ca atare,
datorită neefectuării testărilor standard în perioada sarcinii.
Ca şi recomandare generală, copilul unei mame cu diabet (de orice tip)
trebuie să se nască într-un spital cu secţie de pediatrie/neonatologie
pentru a nu fi necesară transportarea acestuia în regim de urgenţă
într-o astfel de secţie.
Mamele cu diabet zaharat de tip 1 prezintă urmatoarele riscuri suplimentare în comparaţie cu mamele nediabetice:
- mortalitate crescută a nou-născutului la naştere, sau la scurt timp după naştere;
- anomalii congenitale severe la nivelul inimii, a vaselor mari, a
coloanei vertebrale şi a sistemului nervos;
- naşteri premature.
La acestea se adaugă riscurile mamei, printre care o frecvenţă crescută
a secţiunilor cezariene şi a hipoglicemiilor severe, care necesită
ajutor din partea celor din jur.
Hipoglicemiile severe apar mai ales în prima jumătate a sarcinii. Una
din 200 de femei cu diabet zaharat de tip 1 a experimentat în timpul
sarcinii cel puţin o complicaţie cu potenţial fatal.
>> Sarcina şi fumatul
Pacientele diagnosticate cu diabet de tip 1 fumează de două ori mai
mult decât femeile nediabetice. Această asociere este greu de explicat
şi paradoxală. Copiii ai căror mame fumează, au la naştere o greutate
corporală mai mică în comparaţie cu copiii care au mame nefumătoare;
acest viciu al mamei duce la întârzierea dezvoltării fizice şi psihice
a copilului. O mama cu diabet care şi fumează pe de-asupra, îşi supune
fătul şi pe sine însuşi unui risc deosebit de mare.
>> Pregătirea pentru sarcină
În vederea unei sarcini, o femeie cu diabet trebuie să acorde o importanţă deosebită urmatoarelor aspecte:
- planificarea sarcinii;
- valorile hemoglobinei glicozilate: valori sub 7% minim cu 3 luni înainte de sarcină;
- administrarea de acid folic pentru prevenirea defectelor congenitale
de la nivelul sistemului nervos şi a despicăturilor labio-palatine.
Sarcinile apărute la paciente cunoscute cu diabet zaharat de tip 2
sunt din ce în ce mai frecvente. Cauzele diabetului sunt:
supragreutatea, lipsa activităţii fizice şi alimentaţia bogată în
calorii. Riscurile unei femei insărcinate cu diabet de tip 2 sunt
asemănătoare cu cele ale femeilor cu tip 1, cu toate că durata
diabetului e mult mai scurtă. La acestea se adaugă riscurile datorate
supraponderii şi a eventualelor boli cardiovasculare asociate. De ceea,
o atenţie sporită trebuie acordată medicaţiei antihipertensive,
scăderii trigliceridelor şi a utilizării anticoagulantelor. Femeile
însărcinate care au diabet de tip 2 sunt mai în vârstă decât cele cu
tip 1 şi, în multe cazuri, aparţin unei grupe cu o complianţă (aderenţă
la tratament) redusă, iar sarcina este de obicei neplanificată. De cele
mai multe ori, acestea nu se află sub medicaţie antidiabetică, nu iau
acid folic şi se prezintă pentru tratamentul de specialitate după
sfârşitul primului trimestru de sarcină, adică mult prea târziu.
Terapia antidiabetică orală trebuie schimbată pe perioada sarcinii în
favoarea insulinei. Frecvenţa cu care se asociază diabetul zaharat de
tip 2 cu graviditatea nu trebuie cu nici un chip subestimată. Medicii
de familie joacă un rol primordial în diagnosticarea şi informarea
corectă a acestor paciente. Ei pot indruma pacienta spre tratamentul de
specialitate.
Diabetul gestational (DG) este definit
ca o alterare a toleranţei organismului la glucoză care se manifestă
pentru intâia oară în timpul unei sarcini. Diabetul gestaţional se
numără printre complicaţiile cele mai frecvente ale sarcinii, iar
tendinţa este în creştere. Datorită screening-ului insuficient, cele
mai multe sarcini cu risc rămân nedescoperite. Netratat, DG poate
conduce la hiperinsulinemie fetală cu toate consecinţele pentru mamă şi
făt (avort, tulburări de creştere, macrosomie - copil prea mare la
naştere, etc.). DG este asimptomatic (pacienta nu remarcă de multe ori
schimbări), de aceea femeile trebuie investigate ţintit.
Netratat,
DG determină de cinci ori mai multe complicaţii la naştere în
comparaţie cu mamele sănătoase şi de 3 ori mai multe complicaţii faţă
de cazurile de DG tratate corespunzător. DG conduce la creşterea
frecvenţei naşterilor prin cezariană, a infecţiilor genitale soldate cu
naşteri premature, cât şi la apariţia mai frecventă a hipertensiunii
arteriale.
În
cazul în care DG este tratat corespunzător, s-a observat scăderea ratei
de deces la copii prin asfixiere în timpul naşterii datorită greutăţii
prea mari a acestuia, cât şi reducerea frecvenţei fracturilor osoase şi
a paraliziilor de membre superioare datorită comprimării unor nervi. De
multe ori DG dispare după naştere, iar mamele uită de această
complicaţie. Aproximativ 53% din mamele cu DG dezvoltă însă din
nou un diabet zaharat în primii 8 ani după naştere. În primele 3 luni
după naştere 6% dintre mame prezintă diabet zaharat iar alte 15%
prezintă dereglări ale toleranţei la glucoză.
>> Diagnostic şi terapie
DG
este diagnosticat cu ajutorul testului oral de toleranţă la glucoză.
Acest test se face în timpul săptămânilor 24-28 de sarcină. La 8 ore
după ultima masă, pacienta va ingera o soluţie de glucoză (75 g glucoză
dizolvată în apă). Înainte de administrarea soluţiei de glucoză, precum
şi la 60 respectiv 120 de minute după ingerarea glucozei, se vor
recolta probe de sânge în vederea determinării glicemiei.
Valorile normale sunt redate în tabelul de la sfârşitul articolului.
Depăşirea
a cel puţin două dintre aceste limite este catalogată drept DG iar
pacientele trebuie supuse tratamentului. Depăşirea uneia dintre valori
este considerată tulburarea toleranţei la glucoza şi presupune o
monitorizare atentă pe tot parcursul sarcinii.
DG
netratat poate cauza probleme mari viitoarei mame şi copilului. De
multe ori apar însă temeri exagerate, mai ales când în mediul apropiat
viitoarei mame există experienţe negative în privinţa diabetului
zaharat. Gravida cu diabet trebuie istruită şi trebuie să fie
conştientă de posibilele riscuri, însă şi de faptul că un tratament
corespunzător permite o dezvoltare normală a sarcinii şi apoi a
copilului.
>> Ce trebuie avut în vedere?
Gravida
trebuie învăţată cum să îşi măsoare singură glicemia şi trebuie
instruită să îşi schimbe alimentaţia şi să urmeze un regim care să
acopere necesarul caloric, împărţit însă în 5 până la 7 mese mai mici.
Dacă după aceste schimbări nu se obţin valori glicemice a-jeun (pe
nemâncate) între 70 şi 90 mg/dl, iar la o oră după masă de la 120 până
la 140 mg/dl, este necesară suplimentarea terapiei cu insulină.
Medicamentele antidiabetice orale nu sunt acceptate în tratamentul
diabetului gestaţional. Insulinoterapia poate fi urmată sub forma
terapiei intensive, adică aplicarea insulinei normale la mesele
principale şi a insulinei cu acţiune prelungită (NPH sau anologi de
insulină) înainte de culcare. De cele mai multe ori necesarul de
insulină al gravidei creşte continuu pe parcursul sarcinii. Odată cu
naşterea, prin dispariţia insulinorezistenţei, dispare de regulă şi
necesitatea terapiei cu insulină.
>> Perspective
În
anul 1989 prin Declaraţia de la Saint-Vincent, Organizaţia Mondială a
Sănătăţii şi-a propus luarea de măsuri pentru atingerea în cazul
gravidelor cu diabet a unui risc egal cu cel al mamelor fară diabet.
Acest plan îndrăzneţ nu a putut fi realizat însă. Un plan mai realist a
fost elaborat într-un program care prevedea reducerea la o treime până
în anul 2020 a complicaţiilor din timpul sarcinii la femeile cu diabet.
>> Rezumat
-
Femeilor însărcinate care au diabet zaharat li se recomandă renunţarea
la fumat şi administrarea de acid folic, de preferinţă cu 3 luni
înainte de sarcină şi până în luna a 3-a de sarcină. - Consilierea
şi tratamentul femeilor gravide cu diabet de tip 1 şi 2 trebuie
asigurată de diabetologi şi ginecologi.
- Diabetul gestaţional apare frecvent şi este deseori trecut cu
vederea, iar netratat poate determina complicaţii pentru nou-născut şi
gravidă.
- Testarea glicemiei la femeile gravide ar trebui să se regăsească în
orice ghid de conduită pentru sarcină şi să poată fi efectuat gratuit
în orice cabinet ginecologic.
- Mamele care au prezentat diabet gestaţional prezintă un risc crescut
pentru a dezvolta ulterior diabet şi trebuie să li se aplice măsuri în
vederea prevenirii diabetului.
- Femeile gravide care prezintă şi diabet, trebuie să nască în centre specializate.
Autori:
Dr. med. Helmut Kleinwechter – Optimal ins Licht der Welt, Diabetes Journal, 2/2008
Dr. Dr. med. Wulf Quester – Forum Sanitas, Das informative Medizinmagazin, 1/2007
Traducerea şi adaptarea: Dr. Simona Năndrean.
Sursa: Jurnalul de Diabet 1/2009
Copyright @ Diabeti Consulting SRL. Actualizat: Mai 2022
|