Jurnalul de diabet

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diabetul zaharat şi sarcina

Sarcina reprezintă un moment crucial în viaţa unei femei, însemnând totodată pentru organismul acesteia o multitudine de schimbări şi solicitări. O sarcină este de multe ori grea şi pentru o persoană complet sănătoasă, dacă se suprapune însă o boală, cum ar fi diabetul zaharat, sarcina necesită o atenţie deosebită din partea mamei, dar şi a medicului. În cazul diabetului mamei, valorile crescute sau scăzute ale glicemiei se transmit direct copilului a cărui dezvoltare suferă. De aceea, în sarcină mai mult ca oricând, valori apropiate de normal ale glicemei sunt esenţiale. Vom aborda în acest capitol cele trei posibilităţi ale asocierii diabetului cu sarcina: diabetul de tip 1 sau 2 preexistente sarcinii şi diabetul nou diagnosticat în sarcină (diabetul gestaţional).

>> Sarcină şi diabet: un risc crescut

Sarcinile în cazul femeilor cu diabet zaharat deja diagnosticat sunt însoţite de un risc crescut. Acestea necesită îngrijirea atentă din partea unui diabetolog, ginecolog-obstetrician, neonatolog şi a unui pediatru în strânsă colaborare cu medicul oftalmolog sau alţi medici specialişti, cât şi cu moaşă. Diabetul gestaţional (prescurtat: DG) este deosebit de frecvent, şi adesea nu i se acordă importanţa cuvenită. Multe mame prezintă DG fără a fi însă diagnosticate ca atare, datorită neefectuării testărilor standard în perioada sarcinii.

Ca şi recomandare generală, copilul unei mame cu diabet (de orice tip) trebuie să se nască într-un spital cu secţie de pediatrie/neonatologie pentru a nu fi necesară transportarea acestuia în regim de urgenţă într-o astfel de secţie.

Mamele cu diabet zaharat de tip 1 prezintă urmatoarele riscuri suplimentare în comparaţie cu mamele nediabetice:
- mortalitate crescută a nou-născutului la naştere, sau la scurt timp după naştere;
- anomalii congenitale severe la nivelul inimii, a vaselor mari, a coloanei vertebrale şi a sistemului nervos;
- naşteri premature.

La acestea se adaugă riscurile mamei, printre care o frecvenţă crescută a secţiunilor cezariene şi a hipoglicemiilor severe, care necesită ajutor din partea celor din jur.
Hipoglicemiile severe apar mai ales în prima jumătate a sarcinii. Una din 200 de femei cu diabet zaharat de tip 1 a experimentat în timpul sarcinii cel puţin o complicaţie cu potenţial fatal.

>> Sarcina şi fumatul

Pacientele diagnosticate cu diabet de tip 1 fumează de două ori mai mult decât femeile nediabetice. Această asociere este greu de explicat şi paradoxală. Copiii ai căror mame fumează, au la naştere o greutate corporală mai mică în comparaţie cu copiii care au mame nefumătoare; acest viciu al mamei duce la întârzierea dezvoltării fizice şi psihice a copilului. O mama cu diabet care şi fumează pe de-asupra, îşi supune fătul şi pe sine însuşi unui risc deosebit de mare.

>> Pregătirea pentru sarcină

În vederea unei sarcini, o femeie cu diabet trebuie să acorde o importanţă deosebită urmatoarelor aspecte:
- planificarea sarcinii;
- valorile hemoglobinei glicozilate: valori sub 7% minim cu 3 luni înainte de sarcină;
- administrarea de acid folic pentru prevenirea defectelor congenitale de la nivelul sistemului nervos şi a despicăturilor labio-palatine.

Sarcinile apărute la paciente cunoscute cu diabet zaharat de tip 2 sunt din ce în ce mai frecvente. Cauzele diabetului sunt: supragreutatea, lipsa activităţii fizice şi alimentaţia bogată în calorii. Riscurile unei femei insărcinate cu diabet de tip 2 sunt asemănătoare cu cele ale femeilor cu tip 1, cu toate că durata diabetului e mult mai scurtă. La acestea se adaugă riscurile datorate supraponderii şi a eventualelor boli cardiovasculare asociate. De ceea, o atenţie sporită trebuie acordată medicaţiei antihipertensive, scăderii trigliceridelor şi a utilizării anticoagulantelor. Femeile însărcinate care au diabet de tip 2 sunt mai în vârstă decât cele cu tip 1 şi, în multe cazuri, aparţin unei grupe cu o complianţă (aderenţă la tratament) redusă, iar sarcina este de obicei neplanificată. De cele mai multe ori, acestea nu se află sub medicaţie antidiabetică, nu iau acid folic şi se prezintă pentru tratamentul de specialitate după sfârşitul primului trimestru de sarcină, adică mult prea târziu. Terapia antidiabetică orală trebuie schimbată pe perioada sarcinii în favoarea insulinei. Frecvenţa cu care se asociază diabetul zaharat de tip 2 cu graviditatea nu trebuie cu nici un chip subestimată. Medicii de familie joacă un rol primordial în diagnosticarea şi informarea corectă a acestor paciente. Ei pot indruma pacienta spre tratamentul de specialitate.

Diabetul gestational (DG) este definit ca o alterare a toleranţei organismului la glucoză care se manifestă pentru intâia oară în timpul unei sarcini. Diabetul gestaţional se numără printre complicaţiile cele mai frecvente ale sarcinii, iar tendinţa este în creştere. Datorită screening-ului insuficient, cele mai multe sarcini cu risc rămân nedescoperite. Netratat, DG poate conduce la hiperinsulinemie fetală cu toate consecinţele pentru mamă şi făt (avort, tulburări de creştere, macrosomie - copil prea mare la naştere, etc.). DG este asimptomatic (pacienta nu remarcă de multe ori schimbări), de aceea femeile trebuie investigate ţintit.

Netratat, DG determină de cinci ori mai multe complicaţii la naştere în comparaţie cu mamele sănătoase şi de 3 ori mai multe complicaţii faţă de cazurile de DG tratate corespunzător. DG conduce la creşterea frecvenţei naşterilor prin cezariană, a infecţiilor genitale soldate cu naşteri premature, cât şi la apariţia mai frecventă a hipertensiunii arteriale.

În cazul în care DG este tratat corespunzător, s-a observat scăderea ratei de deces la copii prin asfixiere în timpul naşterii datorită greutăţii prea mari a acestuia, cât şi reducerea frecvenţei fracturilor osoase şi a paraliziilor de membre superioare datorită comprimării unor nervi. De multe ori DG dispare după naştere, iar mamele uită de această complicaţie. Aproximativ 53% din mamele cu DG dezvoltă însă din nou un diabet zaharat în primii 8 ani după naştere. În primele 3 luni după naştere 6% dintre mame prezintă diabet zaharat iar alte 15% prezintă dereglări ale toleranţei la glucoză.

>> Diagnostic şi terapie

DG este diagnosticat cu ajutorul testului oral de toleranţă la glucoză. Acest test se face în timpul săptămânilor 24-28 de sarcină. La 8 ore după ultima masă, pacienta va ingera o soluţie de glucoză (75 g glucoză dizolvată în apă). Înainte de administrarea soluţiei de glucoză, precum şi la 60 respectiv 120 de minute după ingerarea glucozei, se vor recolta probe de sânge în vederea determinării glicemiei.

Valorile normale sunt redate în tabelul de la sfârşitul articolului.

Depăşirea a cel puţin două dintre aceste limite este catalogată drept DG iar pacientele trebuie supuse tratamentului. Depăşirea uneia dintre valori este considerată tulburarea toleranţei la glucoza şi presupune o monitorizare atentă pe tot parcursul sarcinii.

DG netratat poate cauza probleme mari viitoarei mame şi copilului. De multe ori apar însă temeri exagerate, mai ales când în mediul apropiat viitoarei mame există experienţe negative în privinţa diabetului zaharat. Gravida cu diabet trebuie istruită şi trebuie să fie conştientă de posibilele riscuri, însă şi de faptul că un tratament corespunzător permite o dezvoltare normală a sarcinii şi apoi a copilului.

>> Ce trebuie avut în vedere?

Gravida trebuie învăţată cum să îşi măsoare singură glicemia şi trebuie instruită să îşi schimbe alimentaţia şi să urmeze un regim care să acopere necesarul caloric, împărţit însă în 5 până la 7 mese mai mici. Dacă după aceste schimbări nu se obţin valori glicemice a-jeun (pe nemâncate) între 70 şi 90 mg/dl, iar la o oră după masă de la 120 până la 140 mg/dl, este necesară suplimentarea terapiei cu insulină. Medicamentele antidiabetice orale nu sunt acceptate în tratamentul diabetului gestaţional. Insulinoterapia poate fi urmată sub forma terapiei intensive, adică aplicarea insulinei normale la mesele principale şi a insulinei cu acţiune prelungită (NPH sau anologi de insulină) înainte de culcare. De cele mai multe ori necesarul de insulină al gravidei creşte continuu pe parcursul sarcinii. Odată cu naşterea, prin dispariţia insulinorezistenţei, dispare de regulă şi necesitatea terapiei cu insulină.

>> Perspective

În anul 1989 prin Declaraţia de la Saint-Vincent, Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi-a propus luarea de măsuri pentru atingerea în cazul gravidelor cu diabet a unui risc egal cu cel al mamelor fară diabet. Acest plan îndrăzneţ nu a putut fi realizat însă. Un plan mai realist a fost elaborat într-un program care prevedea reducerea la o treime până în anul 2020 a complicaţiilor din timpul sarcinii la femeile cu diabet.

>> Rezumat

- Femeilor însărcinate care au diabet zaharat li se recomandă renunţarea la fumat şi administrarea de acid folic, de preferinţă cu 3 luni înainte de sarcină şi până în luna a 3-a de sarcină.
- Consilierea şi tratamentul femeilor gravide cu diabet de tip 1 şi 2 trebuie asigurată de diabetologi şi ginecologi.
- Diabetul gestaţional apare frecvent şi este deseori trecut cu vederea, iar netratat poate determina complicaţii pentru nou-născut şi gravidă.
- Testarea glicemiei la femeile gravide ar trebui să se regăsească în orice ghid de conduită pentru sarcină şi să poată fi efectuat gratuit în orice cabinet ginecologic.
- Mamele care au prezentat diabet gestaţional prezintă un risc crescut pentru a dezvolta ulterior diabet şi trebuie să li se aplice măsuri în vederea prevenirii diabetului.

- Femeile gravide care prezintă şi diabet, trebuie să nască în centre specializate.

Autori:
Dr. med. Helmut Kleinwechter – Optimal ins Licht der Welt, Diabetes Journal, 2/2008
Dr. Dr. med. Wulf Quester – Forum Sanitas, Das informative Medizinmagazin, 1/2007

Traducerea şi adaptarea: Dr. Simona Năndrean.

Sursa: Jurnalul de Diabet 1/2009