Jurnalul de diabet

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ceto-acidoza diabetică

>> Ce este ceto-acidoza diabetică ?

Ceto-acidoza diabetică este una dintre cele mai mari urgenţe specifice diabetului zaharat, care pune în pericol viaţa bolnavului.

Această complicaţie poate apare atât la pacienţii noi diagnosticaţi cu diabet tip 1, determinată de scăderea drastică a rezervelor de insulină din organism (ceto-acidoza inaugurală) cât şi la pacienţii deja cunoscuţi cu diabet tip 1 sau 2, în anumite circumstanţe.

La pacienţii noi diagnosticaţi cu diabet tip 1, ceto-acidoza este determinată de scăderea drastică a rezervelor de insulină din organism.

La pacienţii deja cunoscuţi cu diabet, cel mai frecvent apare datorită întreruperii tratamentului insulinic sau administrării unei cantităţi de insulină mult mai mici decât cea recomandată de medic (subinsulinizare).

Întreruperea tratamentului cu insulină la pacientul cu diabet anterior tratat poate fi voluntară (unele persoane care acceptă greu ideea de a se injecta zilnic) sau involuntară. Unele persoane pot prezenta deficienţe vizuale şi nu-şi administrează doza corectă sau nu pot aprecia dacă flaconul cu insulină este gol, spart sau conţine o cantitate de insulină mai mica decât cea necesară. La persoanele cu pompă de insulină, înfundarea cateterului sau anomaliile de funcţionare ale pompei (nesesizate la timp) pot determina instalarea în câteva ore a ceto-acidozei.

O situaţie frecvent întâlnită în practică este scăderea dozelor de insulină, voluntar, de către persoanele care nu se pot alimenta, (de ex. prezintă greţuri şi vărsături), de frica hipoglicemiei.

Infecţiile, indiferent de localizare, reprezintă o cauza importantă de declanşare a ceto-acidozei diabetice.

>> Alte cauze ale ceto-acidozei diabetice:

- Sarcina
- Complicaţii medicale (infarctul miocardic, accidental vascular cerebral) sau chirurgicale (apendicita, pancreatita acută, gangrena de la nivelul piciorului, etc.).
- Unele boli endocrine netratate (tireotoxicoza)
- Tratament cu cortizonice.

Cele trei fenomene responsabile de gravitatea ceto-acidozei diabetice sunt:
- hiperglicemia
- acidoza metabolică
- deshidratarea severă şi pierderile masive de electroliţi (potasiu, sodiu, magneziu, calciu, fosfaţi,etc.).

>> Mecanismele ceto-acidozei

În absenţa insulinei, glucoza nu poate pătrunde în celule pentru a putea fi folosită drept carburant, iar ficatul produce glucoză în exces, determinând apariţia hiperglicemiei care este responsabilă de apariţia poliuriei osmotice (emisia unor cantităţi mari de urină, deshidratare severă, pierderi de electroliţi) şi a setei intense.

În aceste condiţii, organismul va folosi ca material energetic grăsimi din ţesutul adipos care vor fi “arse”, producând energie, acizi graşi liberi şi glicerol. Acizii graşi liberi sunt preluaţi de ficat şi oxidaţi, rezultând o cantitate mare de substanţe numite corpi cetonici. Aceşti corpi cetonici induc o stare gravă, numită acidoză metabolică.

Dacă nu se intervine medical în timp util, starea pacientului se deteriorează progresiv şi se instalează coma.

Înainte de descoperirea insulinei, coma ceto-acidozică reprezenta finalul pentru pacientul cu diabet.

>> Manifestări clinice:

Pacientul acuză sete intensă, emisia unor cantităţi crescute de urină, astenie fizică progresivă, dureri de cap. La unii pacienţi, datorită deshidratării apare hipotensiune ortostatică (imposibilitatea de a se ţine pe picioare). Ei pot pierde 6,5-8 litri de lichide, aproximativ 10% din greutatea corpului.

Odată cu apariţia corpilor cetonici, pacientul remarcă dureri abdominale intense, în etajul superior, senzaţia de arsură pe traiectul esofagului, greţuri şi vărsături, vertij.

Durerile abdominale pot fi uneori atât de violente, mimând o urgenţă chirurgicală. Datorită eforturilor intense şi prelungite de vărsătură, unii pacienţi pot prezenta hematemeză (vărsături cu sânge digerat, cu aspect de “zaţ de cafea”). Mirosul respiraţiei este de acetonă.

În fazele avansate ale ceto-acidozei diabetice, pacienţii prezintă o respiraţie specifică (dispneea Küssmaull), care este un semn de gravitate.

>> Tratamentul ceto-acidozei diabetice

În cazul cetozei uşoare, pacientul se va hidrata oral.
Sunt recomandate: apa plată, ceai, suc de fructe diluat. Dacă pacientul se poate alimenta, se recomandă alimente cu conţinut în carbohidraţi: pâine, paste făinoase, lapte, fructe şi suc de fructe. Se recomandă renunţarea la grăsimi (ou, unt, ulei, caşcaval, lactate cu conţinut în grăsimi mai mic de1%, cărnuri grase,etc.).

În nici un caz nu se va renunţa la injecţiile cu insulină subcutan, având recomandare de testare a glicemiei la interval de 3-4 ore şi de administrare s.c. a 10% din doza anterioară de insulină (3-4 u insulină cu acţiune rapidă). De asemenea, pacientul îşi va testa prezenţa corpilor cetonici în urină.

În cazul ceto-acidozei severe, când pacientul are greţuri, dureri abdominale importante şi vărsături, se recomandă internarea de urgenţă într-un serviciu medical de specialitate.

Îngrijirile medicale în spital constă în:
- rehidratarea cu soluţii de clorură de sodiu 0,9%, soluţii glucozate tamponate cu insulină;
- administrarea intravenoasă a insulinei rapide, în bolusuri repetate, din oră în oră, sau cu ajutorul injectomatului;
- corecţia pierderilor de electroliţi şi a acidozei;
- corecţia acelor factori care au determinat apariţia ceto-acidozei (ex. antibiotice pentru tratarea infecţiei).

>> Durata tratamentului

Tratamentul ceto-acidozei diabetice durează în general 8-12 ore, în funcţie de gravitatea cauzei care a determinat-o; nu se urmăreşte niciodată corectarea rapidă a hiperglicemiei şi acidozei (pericol de edem cerebral).

>> Prognosticul ceto-acidozei diabetice

Acesta este în general bun, mai ales când pacientul se prezintă la spital în timp util.

Autor: Dr. Gina Botnariu. Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Iaşi

Sursa: Jurnalul de Diabet 1/2010.

Mulţumim editurii Kirchheim Mainz, Germania pentru permisiunea de a publica acest material