Jurnalul de diabet

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hipoglicemia diabetică

Hipoglicemia este complicaţia acută cea mai frecvent întâlnită la pacienţii cu diabet zaharat şi, de multe ori, este un obstacol în calea încercărilor de a obţine un bun control metabolic.

>> Hipoglicemiile severe pot şi trebuie să fie evitate.

Creierul se hrăneşte aproape exclusiv cu glucoză (aproximativ 100 g pe zi); ca urmare, el este primul care suferă în caz de hipoglicemie. Alte ţesuturi (de exemplu, cel muscular), în absenţa glucozei, pot să-şi asigure energia prin arderea altor compuşi, cum ar fi lipidele (grăsimile). La persoana nediabetică, orice scădere a glicemiei determină mai întâi oprirea secreţiei de insulină din pancreas, apoi descărcarea rapidă de hormoni hiperglicemianţi (glucagon, adrenalină, hormon de creştere, cortizol) care vor reface nivelul glicemiei, în primul rând prin eliberarea de glucoză de la nivelul ficatului (care conţine între 50 şi 100 g glucide). La pacientul diabetic, mecanismele hormonale de apărare sunt mai puţin eficiente din două motive:
- insulina prezentă în sânge provine dintr-o cantitate fixă, aceea injectată, şi nu dintr-o reglare internă a organismului;
- secreţia unora dintre hormonii hiperglicemianţi, cum ar fi glucagonul, diminuă în timp.

>> Cauzele hipoglicemiilor

Acestea trebuie să fie bine ştiute de către pacienţii diabetici, pentru că numai în acest fel ar putea fi prevenite.

Cele mai importante cauze sunt:
- absenţa aportului alimentar sau aport alimentar insuficient;
- o doză prea mare de insulină sau ale unor antidiabetice orale;
- efort fizic intens;
- aport exagerat de alcool, mai ales consumat pe stomacul gol (alcoolul inhibă producerea de glucoză la nivelul ficatului);
- eliminare redusă a insulinei din organism şi acumularea acesteia în cazul afectării renale.

>> Simptomele şi semnele hipoglicemiilor

Simptomele (ceea ce simte pacientul) şi semnele (ceea ce observă cei din jurul pacientului) hipoglicemiilor se pot împărţi în două grupe:
- unele sunt determinate de reacţia hormonală a organismului la scăderea glicemiei: tremurături, transpiraţii, nervozitate, iritabilitate, palpitaţii, paloare, anxietate, senzaţie de foame (simptome şi semne adrenergice – „de avertizare”);
- altele sunt determinate de suferinţa celulei nervoase în absenţa glucozei: somnolenţă, oboseală, confuzie, dificultăţi de gândire, de vorbire, incoordonare, tulburări de comportament, comă (simptome şi semne neuroglicopenice).

După cum se poate observa, există o multitudine de simptome şi semne posibile, dar fiecare pacient, în caz de hipoglicemie, prezintă doar câteva dintre ele, de obicei aceleaşi de fiecare dată („fiecare pacient îşi face propria hipoglicemie”). De aceea, în multe centre de educaţie specifică a pacienţilor, există ca regulă înaintea externării obiceiul de a induce persoanelor diabetice unul sau mai multe episoade hipoglicemice uşoare, cu scopul ca pacientul să-şi înveţe propriile simptome şi semne de hipoglicemie.

Multe hipoglicemii apar în somn, membri familiei fiind alertaţi de respiraţia zgomotoasă, de convulsiile pacientului sau de transpiraţiile profuze. Pacientul poate resimţi hipoglicemia nocturnă ca pe un coşmar, un somn agitat sau poate prezenta doar semne indirecte, cum ar fi cefalee matinală şi/sau astenie cronică.

Frecvenţa episoadelor de hipoglicemie creşte odată cu creşterea calităţii controlului glicemic; riscul de hipoglicemii severe este invers proporţional cu valorile hemoglobinei glicate A1c. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trataţi cu insulină, hipoglicemiile apar mult mai rar decât la diabeticii tip 1.

>> Pragul glicemic la care apar hipoglicemii

Pragul glicemic la care apar simptomele şi semnele de hipoglicemie este variabil: la un pacient cu un control glicemic precar, o scădere bruscă a glicemiei poate determina simptome de hipoglicemie, chiar dacă valorile glucozei sanguine rămân în limite normale sau chiar mai mari; pe de altă parte, un pacient cu un bun control glicemic poate tolera asimptomatic valori foarte reduse ale glicemiei. Se recomandă, în general, ca pacienţii să evite glicemiile sub 75 mg/dl, deoarece expunerea frecventă la valori sub acest prag glicemic ar putea duce la dispariţia semnelor „de avertizare”.

O problemă dificilă o ridică diabeticii cu durată mare de evoluţie a bolii, care au fost trataţi anterior cu regimuri insulinice convenţionale, compatibile cu glicemii relativ mari. O mare parte dintre ei, după mulţi ani de boală, prezintă elemente de neuropatie autonomă care, printre altele, se poate manifesta prin absenţa simptomelor de alertare adrenergică. Încercarea de a obţine la aceşti pacienţi valori glicemice cât mai apropiate de cele normale prin tratament insulinic intensificat poate să determine come hipoglicemice. Din acest motiv, riscul de hipoglicemii severe trebuie pus în balanţă cu beneficiile unui control glicemic intensiv.
Riscul de hipoglicemie poate creşte în prezenţa unor afecţiuni concomitente, cum ar fi insuficienţa renală sau bolile psihiatrice – în special depresia, din cauza aportului alimentar variabil.
Uneori, medicaţia concomitentă (de exemplu β-blocantele) poate diminua perceperea simptomelor de hipoglicemie („maschează” manifestările adrenergice ale acesteia), favorizând apariţia comei hipoglicemice.

>> Prevenirea hipoglicemiilor

determinarea frecventă a glicemiilor (automonitorizare), mai ales în situaţiile care favorizează apariţia hipoglicemiilor (de exemplu, efortul fizic) sau în cazul în care hipoglicemia ar putea fi periculoasă (de exemplu, înainte de a se urca la volan);
prevenirea hipoglicemiilor nocturne, care survin de multe ori către ora 3 a.m.; detectarea lor trebuie făcută prin determinarea activă a glicemiei la această oră şi prin avertizarea familiei, care trebuie să sesizeze modificarea tipului de respiraţie, a tonusului bolnavului şi mai ales a transpiraţiilor abundente care pot surveni în aceste situaţii;
pentru evitarea hipoglicemiilor induse de insulină este necesară educarea pacientului diabetic, care trebuie să înveţe să-şi ajusteze dozele de insulină în funcţie de alimentaţie şi în funcţie de valorile glicemice determinate prin automonitorizare;
scăderea dozelor de insulină înainte de un efort fizic programat; dacă pacientul şi-a injectat deja insulina şi are de efectuat un efort fizic, se recomandă creşterea aportului de glucide înainte, în timpul şi după efort;
noile preparate de analogi de insulină scad riscul de hipoglicemie; analogii cu acţiune rapidă (insulinele lispro, aspart, glulisine) previn hipoglicemiile postprandiale, iar analogii cu acţiune lungă (insulinele glargine şi detemir), având un profil „plat”, cu absenţa unui vârf de acţiune, determină un număr mult mai mic de episoade hipoglicemice, reducându-le în special pe cele nocturne.

>> Tratamentul hipoglicemiilor uşoare

pacientul va întrerupe orice activitate; dacă se află la volan, va parca maşina în siguranţă;
administrarea a 15 g de zahăr, cel mai bine dizolvat în apă, sau băutură gazoasă îndulcită sau suc de fructe; acestea sunt de preferat fructelor sau ciocolatei, care se absorb mai lent şi cresc mai târziu glicemia;
confirmarea glicemiei cu ajutorul glucometrului se va face doar după administrarea glucidului rapid absorbabil; acesta nu falsifică glicemia iniţială, întrucât creşterea glicemică pe care o determină nu apare decât după aproximativ 10 minute;
după glucidele rapid absorbabile este bine să se administreze şi glucide cu absorbţie lentă (pâine, fructe), pentru a preveni recăderile;
simptomele dispar după 10-15 minute; este bine să se evite excesul de glucide cu absorbţie rapidă, întrucât pot apare dezechilibrări ale diabetului;
după 20-30 de minute se repetă determinarea glicemiei; dacă aceasta nu a revenit la normal, se mai administrează 10-20 g de zahăr;
după o oră sau două se controlează din nou glicemia.

>> Tratamentul hipoglicemiilor severe

dacă pacientul este în comă sau dacă senzaţia de astenie marcată sau alterarea funcţiilor intelectuale îl împiedică să-şi acorde singur măsurile de prim-ajutor, acestea trebuie să vină de la anturaj (este foarte important ca cei din jurul pacientului – rude, prieteni, colegi – să ştie că pacientul este diabetic şi să fie educaţi să ia măsurile necesare);
administrarea unei injecţii cu glucagon (se poate administra oriunde: intravenos, intramuscular, subcutanat); glicemia creşte la aproximativ 10 minute după injecţie; dacă pacientul nu-şi revine, se poate repeta injecţia de glucagon după 20 de minute;
după ce-şi recapătă conştienţa, pacientul va consuma glucide rapid şi lent absorbabile pentru corectarea hipoglicemiei, întrucât efectul glucagonului este de scurtă durată;
dacă în anturajul pacientului se află o persoană care poate face injecţii intravenoase, se pot administra câteva fiole de glucoză 33%; creşterea glicemiei şi revenirea stării de conştienţă apar aproape imediat;
dacă starea pacientului nu se ameliorează, va fi transportat la spital, unde va primi perfuzii cu glucoză 20% sau 10%;
în cazul în care pacientul nu este spitalizat, el trebuie să ia legătura cu medicul care îl îngrijeşte de obicei, sfătuindu-se asupra următoarelor doze de insulină, ştiut fiind faptul că, după o hipoglicemie severă, cel puţin pentru o perioadă de timp, necesarul de insulină poate fi mai mic decât cel obişnuit;
uneori se impune spitalizarea pentru depistarea cauzei hipoglicemiilor, mai ales dacă acestea sunt recurente.

Autor: Dr. Bogdan Mihai, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Iaşi

Sursa: Jurnalul de Diabet 2/2010.

Mulţumim editurii Kirchheim Mainz pentru permisiunea de a publica acest material.