Jurnalul de diabet

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nefropatia diabetică

>> Câteva cuvinte lămuritoare.

Rinichiul are rolul de a elimina din organism produşi toxici sau de care organismul nu mai are nevoie. Astfel, rinichiul sănătos poate fi asemănat cu o sită prin a cărei găuri trec doar substanţe mici, de regulă „deşeuri”. Proteinele sunt substanţe importante pentru organism, care nu sunt eliminate în mod normal prin rinichi decât în cantităţi foarte mici (sub 30 mg / 24 de ore). În diabet, datorită glicemiei srescute pe perioade lungi de timp, rinichii „suferă” asemenea altor organe, ducând la apariţia afectării renale numită „nefropatie diabetică”. Rinichiul în diabet poate fi asemănat cu o sită defectă prin a cărei ochiuri trec de această dată în cantitate crescută şi substanţe importante pentru organism, printre ele şi proteinele. Aceste substanţe pot fi măsurate în urină şi ne dau informaţii importante asupra gradului de afectare renale (proteinurie = eliminarea de proteine în urină). În fazele de început ale nefropatiei diabetice sunt eliminate cantităţi moderate de proteine mici. Această fază se numeşte „microalbuminurie”.

În fazele avansate, rinichiul pierde proteine din ce în ce mai mari şi în cantităţi ridicate ducând la apariţia „macroalbuminuriei”.
Una dintre complicaţiile de temut ale diabetului este nefropatia diabetică. Aceasta duce la scăderea performanţei rinichilor şi poate fi detectată foarte timpuriu prin evidenţierea excreţiei proteice (eliminarea de proteine în urină).
Fără tratament, nefropatia avansează, instalându-se insuficienţa renală care poate duce până la pierderea completă a funcţiei rinichilor şi necesitatea dializei.
Primul indiciu de afectare renală în diabet este microalbuminuria, adică evidenţierea unei cantităţi moderate de proteine în urină (tabel 1). Deoarece nefropatia diabetică netratată corespunzător duce în mod fatal la insuficienţă renală, se impune o diagnosticare precoce şi o terapie eficientă.
Dintre pacienţii dependenţi de dializă 35% sunt diabetici, iar numărul pacienţilor diabetici nou incluşi în programele de dializă s-a triplat în ultimii 10 ani. În mod deosebit se observă o creştere dramatică a incidenţei cazurilor de insuficienţă renală apărută la pacienţii tineri (până în 44 ani). De asemenea, mortalitatea la 2 ani în rândul diabeticilor dializaţi (42%) este de două ori mai mare decât în cazul nediabeticilor, cea mai frecventă cauză de deces fiind reprezentată de afecţiunile cardiocirculatorii. De aceea diagnosticul precoce al afectării renale este extrem de important.

>> Cum puteţi afla dacă aveţi proteinurie?

Prezentaţi medicului probe din prima urină de dimineaţă. Testarea se face după cum urmează:

Din prima urină de dimineaţă se efectuează o testare pentru macroalbuminurie. Dacă rezultatul este negativ, se trece la o testare pentru microalbuminurie (3 probe la interval de 2- 4 săptămâni). Rezultatul este pozitiv dacă: concentraţia de albumină este de 20-200 mg/l sau rata de excreţie a albuminei este de 30-300mg/24h (respectiv 20-200µg/min).
Dacă 2 din cele 3 probe sunt pozitive, există suspiciunea de nefropatie diabetică incipientă.
Dacă 2 din cele 3 probe sunt negative, se repetă testul peste 1 an.

Atenţie: Dacă aveţi febră, infecţie urinară, dereglări importante ale glicemiei sau/şi ale tensiunii arteriale sau dacă sunteţi în perioada de menstruaţie, se recomandă amânarea testului deoarece se pot obţine rezultate eronate!

În ambele forme de diabet (tipul 1 şi tipul 2) afectarea renală începe cu o mărire de volum a rinichilor şi chiar cu o creştere a funcţiei renale cu sporirea cantităţii de urină, pe care pacientul de obicei nu o observă (stadiul 1 al nefropatiei diabetice). În acest stadiu pot fi detectate urme de proteine in urină (microalbuminurie). Albumina este o proteină care circulă în condiţii normale în sânge şi care se întâlneşte în urină numai în anumite condiţii: febră, efort fizic intens iar la femei şi în timpul sarcinii sau al menstruaţiei.

În stadiul 2 apare o îngroşare a membranei bazale glomerulare. Glomerulii reprezintă de fapt „filtre” ale rinichilor şi, dacă în rinichiul unui tânăr sunt în număr de aprox.1 milion, numărul lor scade în mod normal o dată cu înaintarea în vârsta. Diabetul accelerează această pierdere prin afectarea directă a membranei glomerulare.

>> Hipertensiunea arterială

În stadiul 3 al nefropatiei se pierd cantităţi mai mari de albumină şi se constată frecvent valori crescute ale tensiunii arteriale, ca semn al afectării renale. La unii pacienţi tensiunea arterială preexistentă agravează şi mai mult situaţia. În acest stadiu însă, printr-un control optimal al glicemiei şi al valorilor tensiunii arteriale, încă se mai poate evita evoluţia spre insuficienţă renală.

Fără o atitudine corespunzătoare, pierderea proteinelor devine din ce în ce mai abundentă (macroalbuminurie) şi duce la reţinerea de sare şi apă în organism, precum şi la o susceptibilitate crescută la infecţii (stadiul 4 ). Datorită pierderii proteinelor, apa nu mai poate fi menţinută în vasele de sânge şi trece în ţesuturi, acumulându-se mai ales la nivelul picioarelor sau al spatelui, dacă pacientul stă mai mult în poziţie culcată.

În stadiul 5 se ajunge în final la o insuficienţă a funcţiei renale. Rinichii nu mai sunt capabili să elimine produşii finali de metabolism, aceştia acumulându-se în sânge, ceea ce duce la o „intoxicare” a organismului. În acest stadiu, singurele modalităţi de tratament sunt dializa şi transplantul renal.

>> O nouă clasificare

De câţiva ani buni s-a recurs la o altă clasificare a nefropatiei diabetice, câtă vreme rinichii încă mai reuşesc să-şi exercite funcţia de detoxificare a organismului. Aceasta se bazează pe aprecierea capacităţii de filtrare a rinichilor exprimată prin rata de filtrare glomerulară (RFG). Stadializarea nefropatiei diabetice este astfel dependentă de pierderea proteinelor dar şi de gradul de limitare a funcţiei de filtrare glomerulară (tabelul 1).

>> Controlarea proteinuriei: cât de des?

În cazul pacienţilor cu diabet de tip 1, controlarea proteinuriei trebuie făcută anual începând cu al 5-lea an de evoluţie a bolii.

Pacienţii cu diabet de tip 2 trebuie testaţi încă din momentul diagnosticării. Acest screening este necesar, pe de o parte pentru că această formă de diabet poate evolua multă vreme inaparent clinic şi este posibil ca în momentul descoperirii ei afectarea funcţiei renale să fie deja prezentă. Pe de altă parte se întâmplă deseori ca aceşti diabetici să fie deja pacienţi cunoscuţi cu arterioscleroză, tensiune arterială, tulburări de metabolism sau obezitate, iar afectarea renală şi microalbuminuria să aibă şi alte cauze în afara diabetului. În plus, prezenţa proteinuriei este un factor de risc pentru deteriorarea funcţiei renale şi de aceea trebuie descoperită cât mai precoce pentru a fi tratată corespunzător. Factori de risc suplimentari ce pot precipita afectarea renală prezintă:

- pacienţii de sex masculin,
- pacienţii cu antecedente familiale,
- pacienţii fumători,
- pacienţii cu tensiune arterială,

- pacienţii cu valori mari ale glicemiei

Autor: Dr.med.Gerhard-W.Schmeisl
Deegenbergklinik, Bad Kissingen; Germania
Traducerea şi adaptarea: Dr. Carmen Săndică.

Sursa: Jurnalul de Diabet 1/2009.

Mulţumim editurii Kirchheim Mainz pentru permisiunea de a publica acest material.