Jurnalul de diabet

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Retinopatia diabetică

>> Generalităţi

Complicaţia tipică a diabetului zaharat care afectează vasele de sânge cu calibru mic (microangiopatia diabetică), se manifestă la ochi cel mai frecvent la nivelul retinei sub forma retinopatiei diabetice. Această complicaţie, nediagnosticată la timp şi netratată corespunzător poate duce la orbire.

La copiii cu diabet de tip 1 insulino-dependent, retinopatia este rareori observată; după o evoluţie a bolii de 15-20 ani aceasta este însă întâlnită la 95 % din pacienţii cu diabet de tip1. În cazul diabetului de tip 2 aproximativ o treime din pacienţi pot prezenta afectarea retiniană încă de la diagnosticare, iar după o evoluţie a bolii de 15-20 de ani 80% din pacienţi suferă deja datorită retinopatiei. În maculopatia diabetică este afectată zona centrală a retinei, macula, care are o importanţă deosebită pentru acuitatea vizuală. După 15 ani de evoluţie a diabetului, maculopatia este întâlnită la 15% din pacienţii cu diabet de tip 1 şi în până la 26 % din cazurile cu diabet de tip 2.

Factorii de risc importanţi care pot influenţa apariţia sau agravarea retinopatiei sunt: hiperglicemia cronică, hipertensiunea arterială, tulburările metabolismului lipidic, durata diabetului, diverse dereglări hormonale cum ar fi sarcina sau pubertatea.

Deoarece retinopatia diabetică poate evolua o lungă perioadă fără acuze subiective, este necesar un control oftalmologic regulat, chiar dacă nu se observă o scădere a acuităţii vizuale.

>> Examinare

La fiecare consult oftalmologic efectuat periodic de medicul de specialitate vor fi examinaţi ambii ochi prin:

măsurarea acuităţii vizuale,
măsurarea tensiunii oculare,
examenul polului anterior al ochiului,
examenul biomicroscopic al fundului de ochi, după dilatarea pupilei.
În multe cazuri sunt necesare investigaţii suplimentare cum ar fi angiografia retiniană sau tomografia în coerenţă optică (OCT)

Rezultatele acestor examinări vor fi notate pe un formular standardizat al fişei de observaţie oftalmologică.

In ceea ce priveşte frecvenţa cu care trebuie efectuate aceste examinări, sunt de reţinut câteva reguli:

în lipsa retinopatiei, consultul oftalmologic trebuie efectuat o dată pe an, de către medicul specialist.
în cazurile în care este deja diagnosticată o formă de retinopatie, frecvenţa controalelor este stabilită pentru fiecare caz în parte de către medicul oftalmolog, în funcţie de stadiul afecţiunii.

Excepţii de la aceste reguli reprezintă:

copiii cu vârsta mai mică de 11 ani pot fi consultaţi după 5 ani de la stabilirea diagnosticului de diabet.
Pacienţii cu diabet de tip 2 trebuie examinaţi imediat după stabilirea diagnosticului,
În cazul sarcinii apărute la o pacientă cu diabet zaharat cu sau fără retinopatie diabetică, se impune consultul oftalmologic imediat, urmat de control la fiecare 3 luni. Dacă medicul oftalmolog constată apariţia retinopatiei în timpul sarcinii sau agravarea leziunilor retiniene preexistente, atunci el este cel care stabileşte frecvenţa controalelor care sunt necesare în continuare.
Pacienţii la care se intenţionează o scădere terapeutică rapidă şi importantă a glicemiei, trebuie urmăriţi îndeaproape de medicul oftalmolog, ştiut fiind faptul că există pericolul agravării retinopatiei în cazul variaţiilor mari ale valorilor glicemiei.

>> Atitudine terapeutică

Tratamentul retinopatiei şi al maculopatiei diabetice are ca scop evitarea scăderii acuităţii vizuale şi a cecităţii (orbirii). Aceasta se poate realiza numai printr-o strânsă colaborare interdisciplinară care să cuprindă:

îmbunătăţirea glicemiei,
normalizarea valorilor tensiunii arteriale,
tratamentul oftalmologic.

Atitudinea terapeutică este stabilită de medicul specialist şi individualizată pentru fiecare caz în parte, aceasta depinzând de stadiul retinopatiei sau al maculopatiei, stadiul de evoluţie şi gradul de compensare a diabetului, patologia oftalmologică asociată etc. Medicul oftalmolog are la dispoziţie tehnici de microchirurgie cum ar fi fotocoagularea laser şi vitrectomia.

În cazurile de retinopatie diabetică neproliferativă, în formele uşoare sau medii, nu este încă indicat tratamentul laser dar se impune o atentă supraveghere prin controale periodice; în forma avansată, mai ales la pacienţii cu risc, se practică fotocoagularea laser în mai multe şedinţe.

În cazul retinopatiei proliferative se recurge imediat la tratamentul laser, aceasta fiind singura terapie utilă. Dacă au apărut deja şi alte complicaţii (hemoragie vitreană, tracţiuni retiniene, dezlipire de retină) sunt necesare şi alte intervenţii (vitrectomie, tratamentul chirurgical al dezlipirii de retină).

Maculopatia cu edem macular semnificativ clinic, care ameninţă vederea, se tratează prin fotocoagulare laser.

>> Comentariu si recomandări

Din nefericire nu este posibilă o vindecare a retinopatiei diabetice; se poate însă preveni evoluţia ei spre un prognostic vizual nefavorabil. Prin controale oftalmologice regulate se poate stabili un diagnostic precoce şi, prin tratament ţintit (fotocoagulare laser şi/sau vitrectomie), se poate evita evoluţia spre scăderea importantă a vederii sau chiar orbire.

Aceasta se poate obţine numai printr-o colaborare consecventă multidisciplinară între dumneavoastră ca pacient, medicul de familie, medicul diabetolog şi medicul oftalmolog. Numai implicându-vă activ şi fiind informat corespunzător vă puteţi bucura de succes!

Cu cât cunoaşteţi mai mult despre afecţiunea dumneavoastră, despre complicaţiile care pot apare şi despre posibilităţile terapeutice care vă stau la dispoziţie, cu atât mai mult vă puteţi proteja de complicaţiile diabetului care impietează asupra calităţii vieţii. Notaţi în Carnetul de sănătate al diabeticului sau într-un caiet conceput de dumneavoastră rezultatele controalelor medicale pe care le-aţi efectuat sau data la care ar urma să le faceţi.

Din păcate încă nu există un tratament medicamentos eficient în prevenirea sau tratarea retinopatiei diabetice. Singurele metode care şi-au dovedit eficienţa sunt cele menţionate mai sus şi anume: fotocoagularea laser şi vitrectomia, alături de un tratament eficient al diabetului şi a celorlalţi factori de risc. De aceea este bine să luaţi în considerare următoarele recomandări referitoare la examinările medicale, tratamentele şi controalele medicale regulate necesare:

Participaţi activ la planificarea şi efectuarea examinărilor medicale şi a măsurilor terapeutice ce se impun pentru evitarea deteriorării vederii şi a orbirii!
Aveţi grijă să organizaţi din timp atât consulturile oftalmologice periodice precum şi şedinţele de terapie laser pe care trebuie să le efectuaţi! (programare, bilet de trimitere). Folosiţi de fiecare dată carnetul de sănătate al diabeticului sau un carnet propriu ca material de documentare!
Participaţi activ, cu îngăduinţă şi răbdare la toate consulturile oftalmologice şi la toate şedinţele de terapie laser, chiar dacă acestea nu sunt întotdeauna plăcute şi vă pot răpi mult din timpul dumneavoastră! Numai printr-o examinare minuţioasă a ambilor ochi, care să cuprindă testarea vederii, măsurarea tensiunii oculare, examinarea biomicroscopică şi mai ales vizualizarea fundului de ochi după dilatarea pupilei, medicul dumneavoastră poate stabili diagnosticul corect şi indicaţia de tratament. În unele cazuri poate fi necesară examinarea retinei după injectarea intravenoasă a unei substanţe de contrast (angiografie retiniană). Prezentaţi de fiecare dată carnetul de sănătate şi rugaţi medicul să noteze starea prezentă!
Aveţi grijă ca prin tratamentul antidiabetic pe care îl urmaţi să obţineţi, pe cât posibil, o normalizare a metabolismului lipidic şi glucidic, cu valori ale glicemiei şi ale hemoglobinei glicozilate (HbA1c) cât mai apropiate de valorile normale!
Controlaţi-vă regulat tensiunea arterială! Dacă vi s-a recomandat tratament antihipertensiv, continuaţi-l şi după normalizarea valorilor tensionale! Respectaţi întocmai indicaţiile medicului în acest sens!
Străduiţi-vă să aveţi un regim de viaţă cât mai echilibrat, cu evitarea stresului şi a exceselor de orice fel! Respectaţi cu stricteţe regimul alimentar recomandat de medicul diabetolog, acordând atenţie şi consumului de grăsimi! Nu neglijaţi terapia hipolipemiantă, dacă aceasta v-a fost recomandată!
Nicotina este unul din factorii de risc implicaţi şi în apariţia şi avansarea retinopatiei diabetice. De aceea renunţaţi la fumat sau, după caz, rămâneţi nefumător!

Autor: Prof. Dr. med. Rüdiger Petzoldt, medic specialist diabetolog.

Traducere şi completare: Dr. Carmen Săndică, medic specialist oftalmolog.

Sursa: Jurnalul de Diabet 1/2009.

Mulţumim editurii Kirchheim Mainz pentru posibilitatea de a publica acest material.