________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alimentaţia la persoanele cu diabet

Terapia medicală nutriţională (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui să înlocuiască alţi termeni, cum ar fi: dietă, terapie dietetică sau management dietetic. TMN face parte integrală din managementul diabetului.

Principii ale regimului alimentar în DZ

TMN s-a schimbat de la o etapă la alta, actual fiind apropiată  de regimul alimentar al persoanelor fără DZ în ceea ce priveşte procentul principiilor nutritive. Înainte de descoperirea insulinei se impunea o restricţie severă glucidelor, neexistând nici o modalitate terapeutică de reducere a glicemiei. Era astfel de aşteptat să apară complicaţii cardiovasculare precoce, datorită perturbărilor metabolice secundare. Odată cu apariţia analogilor de insulină s-a încercat cealaltă extremă, liberalizarea regimului alimentar. Timpul a demonstrat însă că este necesară prudenţă în dieta persoanelor cu diabet.

>> Glucidele

Asigurarea tuturor principiilor nutritive, în cantităţi cât mai apropiate de cele ale omului sănătos, pornind de la premiza că persoana cu diabet este condiţionat sănătoasă. Astfel, glucidele vor reprezenta 50–60% din raţia calorică. Se preferă glucidele complexe, care se digeră şi se absorb mai lent, evitând astfel creşteri brutale ale glicemiei. Zahărul este formal contraindicat, dar majoritatea statelor îl acceptă în alimentaţie, cu condiţia de a nu depăşi 5–7% din raţia calorică şi a fi administrat mai ales după prânzuri complexe, cu conţinut crescut în fibre alimentare; când ne referim la hidraţi de carbon (HC) ar fi bine să folosim următorii termeni: zaharuri (substanţe zaharoase, ce conţin 1–2 molecule), amidon şi fibre alimentare. Ar trebui abandonaţi termeni, precum zaharuri simple, HC complecşi şi HC rapizi, termeni care nu sunt bine definiţi.

Răspunsul glicemic după o masă este influenţat de o serie de factori alimentari, cum ar fi: cantitatea de HC, tipul de zaharuri (glucoză, fructoză, sucroză, lactoză), natura amidonului (amiloză, amilopectină, amidon rezistent), gătirea şi procesarea alimentelor (gradul de gelatinizare a amidonului, mărimea particulelor, forma celulară), şi structura hranei, ca şi de alte componente din alimentaţie (lipidele, combinaţii între amidon+P sau amidon+lipide, sau fitaţi, taninuri, lectine), care întârzie absorbţia HC. De asemenea, glicemia ŕ jeun (dimineaţa, pe nemâncate) şi preprandială (înainte de masă), ca şi severitatea intoleranţei la glucoză sunt alţi factori care afectează răspunsul glicemic la alimentaţie.

>> Indexul glicemic

Deşi marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare în favoarea HC cu index glicemic scăzut, în ceea ce priveşte valoarea glicemiilor, a HbA1c, a fructozaminei, a insulinemiei sau profilului lipidic, atât în DZ tip 1 cât şi tip 2, este totuşi prudent, mai ales în DZ tip 2 să se dea o atenţie mai mare HC cu index glicemic scăzut. Ca şi concluzie însă se desprinde faptul că totalul HC consumaţi într-o zi este mai important decât sursa sau tipul acestora.

În hipoglicemie se preferă administrarea orală de glucoză: 10 g de glucoză administrate oral duc la creşterea glicemiei cu aproximativ 40 mg în 30 min, iar 20 g de glucoză administrate oral pot creşte glicemia cu aproximativ 60 mg/dl după 45 de minute.

>> Lipidele

Lipidele vor atinge 20–30% din raţia calorică, în funcţie de valorile colesterolului seric. Se vor restrânge lipidele saturate la maxim 10% din raţia calorică; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg/zi, cu scăderea lui în trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, în cazul în care colesterolemia se menţine crescută. Pentru a scădea LDL colesterolul plasmatic grăsimile saturate pot fi reduse, dacă se doreşte şi scăderea în greutate, sau pot fi înlocuite cu grăsimi mononesaturate, dacă scăderea în greutate nu este o altă ţintă terapeutică. Grăsimile polinesaturate vor asigura 10%din raţia calorică, cu accent important pe acizii graşi ω3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se găsesc în grăsimea din peşte, în uleiuri vegetale (uleiul din sămânţă de in, uleiul de canola şi nuci). Acizii graşi  ω3 au acţiune antiaterogenă demonstrată, scad trigliceridele, au efecte benefice asupra agregării plachetare şi trombogenicităţii. Creşterea ingestiei de acizi graşi (AG) ω3 pare să fie foarte benefică pentru subiecţii cu diabet. Aceşti acizi nu cresc glicemia, dar va fi monitorizat şi LDL colesterolul, care ar putea creşte. Acizii graşi nesaturaţi, forma trans, care se găsesc în unele margarine, în alimentele preparate sau prăjite cu uleiuri vegetale hidrogenate, în unele cărnuri şi produse lactate, au acţiune de creştere a LDL colesterolului, asemenea grăsimilor saturate. Ei au şi acţiune de scădere a HDL colesterolului. De aceea ei nu ar trebui să depăşească 2g/zi în cadrul raţiei alimentare.

>> Stanolii

Stanolii se găsesc în cantităţi foarte mici în plante (grâu, porumb, soia şi alte vegetale sau uleiuri din plante). Ei se formează din fitosterolii aflaţi în plante. Se deosebesc de sterolii din plante prin aceea că structura lor inelară este saturată. Stanolii din plante sunt esterificaţi cu alţi AG din uleiurile vegetale pentru a le creşte liposolubilitatea şi a-i face mai uşor de folosit ca ingrediente în alimente. Sterolii din plante şi esterii de stanol blochează absorbţia intestinală a colesterolului din alimentaţie şi a celui biliar, prin competiţie cu colesterolul la intrarea în miceliile mixte, care se formează în timpul digestiei. O cantitate de 2 g/zi de stanoli/steroli scade colesterolul total cu peste 10% şi LDL colesterolul cu peste 14%.

>> Proteinele

Proteinele (P) vor acoperi la pacienţii fără nefropatie diabetică (ND) 15–20% din raţia calorică. La persoanele cu DZ există o creştere a turnover-ului P, care scade numai după echilibrarea metabolică. Pacienţii cu DZ tip 2 obezi şi regim alimentar hipocaloric necesită o suplimentare a P, cu creşterea acestora spre 1 g/kg corp/zi, putându-se atinge 100 g de P/zi. Deficienţa de insulină duce la creşterea catabolismului proteic, oxidarea aminoacizilor esenţiali, şi gluconeogeneză. Întrucât cei mai mulţi adulţi consumă cu 50% P mai multe decât necesarul, persoanele cu DZ par să fie protejate împotriva malnutriţiei proteice. Deşi numeroase studii au demonstrat o corelaţie a consumului crescut de P cu creşterea frecvenţei ND, nu sunt date suficient de concludente care să demonstreze acest lucru.

>> Fibrele alimentare

Fibrele alimentare  sunt substanţe de „balast”, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazăre uscată etc. Ele au rolul de a mări bolul fecal, normalizând astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidenţa cancerului de colon, consumaţi în cantitate de 20–30 g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare însă, creşte incidenţa cancerului gastric, scade absorbţia de calciu, zinc, magneziu, fosfor.

>> Relaţia între tipul mesei şi terapia diabetului

Este necesară asigurarea sincronismului între tipul şi doza de medicamente antidiabetice pe de o parte şi numărul de mese, precum şi cantitatea şi tipul de absorbţie al HC, pe de altă parte, pentru a preveni atât creşterea postprandială excesivă a glicemiei, cât şi hipoglicemia. În DZ de tip 1 s-a demonstrat că totalul HC consumaţi/zi influenţează numai dozele de insulină preprandiale, neinfluenţând doza de insulină bazală. Necesarul de insulină preprandială, la bolnavii trataţi intensiv cu insulină, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibrele alimentare sau conţinutul caloric al mesei. La pacienţii cu DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale şi a răspunsului insulinic la amidon şi la sucroză au fost similare la aceeaşi cantitate de HC. De asemenea, efectele amidonului şi zahărului au fost similare asupra lipidelor plasmatice. Pacienţii care îşi efectuează doze fixe de insulină zilnic trebuie să consume aceeaşi cantitate de HC în fiecare zi. Pentru un exerciţiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, în funcţie de valoarea glicemiei înainte de exerciţiu, experienţa anterioară la acelaşi grad de efort şi schema terapeutică. Pentru un exerciţiu de intensitate moderată, un adult de 70 kg necesită o suplimentare de 10 gHC/ora de exerciţiu. Pentru exerciţiile planificate se preferă scăderea dozelor de insulină, pentru a preveni hipoglicemia.

>> Frecvenţa meselor

Numărul de mese zilnice: un pacient sub tratament cu insulină va mânca dimineaţa şi seara câte 20% din HC, la prânz 30% din HC, iar la cele trei gustări câte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulină poate să nu necesite primele două gustări. Un pacient sub tratament cu medicaţie orală necesită 4–5 mese/zi, cu excepţia pacienţilor sub tratament cu metiglinide (Repaglinidă, care necesită un număr de tablete variabil, funcţie de numărul de mese administrate).

>> Consumul de lichide

Consumul de apă va fi după senzaţia de sete, fără restricţii.
Se permit 1–2 cafele pe zi, slabe, îndulcite cu zaharină sau alt edulcorant.
Se recomandă ceaiul de teci de fasole albă-uscate, frunze de dud alb, afin.

>> Consumul de alcool

Se va limita consumul de alcool, întrucât acesta poate induce sau poate masca hipoglicemia, poate da tulburări de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la creştere ponderală prin aportul caloric, poate agrava hipertrigliceridemia, neuropatia şi hepatopatia dismetabolică.
Vor fi sfătuite să nu consume alcool femeile gravide, persoanele cu pancreatită, neuropatie avansată, hipertrigliceridemie severă. Se recomandă a nu se depăşi două porţii de alcool pentru bărbaţi/zi şi o porţie pentru femei.

Pentru a se evita hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu alimente. O porţie este reprezentată de: 360 ml de bere, 150 ml de vin, 45 ml de băuturi distilate, fiecare dintre ele conţinând aproximativ 15 g de alcool. Consumul moderat de alcool creşte HDL colesterolul şi astfel se explică rolul lui cardioprotectiv în dozele menţionate.

>> Consumul de sare

Sarea va fi limitată la 6 g/zi, iar în caz de coexistenţă a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi.

>> Îndulcitorii

Edulcorantele se împart în edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) şi sintetice (zaharina, ciclamatul, aspartamul). După aportul caloric edulcoranţii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul, manitolul), eliberând 4 kcal/g şi necalorigeni (zaharina, ciclamatul).

Îndulcitorii nutritivi (calorigeni)

– Zahărul: se găseşte în natură, descompunându-se în glucoză şi fructoză. Foarte mult timp zahărul a fost contraindicat la pacienţii cu DZ, datorită credinţei că el se digeră şi se absoarbe mai rapid decât alte zaharuri.

– Fructoza este de 1–1,8 ori mai dulce decât zahărul. Doza zilnică variază între 30–35 de g/zi, se va folosi numai la pacienţii bine echilibraţi metabolic, fără hipertrigliceridemie, în caz contrar ea crescând glicemia, Colesterolul LDL, Colesterolul total şi trigliceridele. Fructoza este un monozaharid care se găseşte în mierea de albine, fructe şi un mare număr de plante. Aproximativ 33% din fructoza ingerată provine din fructe, vegetale şi alte surse naturale şi aproximativ 67%provine din adăugarea de fructoză în alimente şi băuturi. Fructoza se absoarbe mai greu decât glucoza şi este transformată în glucoză la nivel hepatic, evitând astfel creşterile glicemice postprandiale. Se foloseşte la prepararea deserturilor, îndulcirea cafelei, a ceaiului.

– Îndulcitorii alcoolici (poliolii). Se găsesc în plante, au capacitate de îndulcire la jumătate faţă de zahăr. Se vor folosi tot la pacienţii cu DZ echilibrat, în caz contrar putând da creşteri importante ale glicemiei. Depăşirea unor doze de 40–50 g/zi poate duce la apariţia diareei. Xilitolul are putere edulcorantă de 1–1,8 mai mare decât zahărul.

Îndulcitori non nutritivi (necalorigeni):

– Zaharina (1tb=25 mg) este cel mai vechi edulcorant. De 300 de ori mai dulce decât zahărul, este recomandată de OMS în doză de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tabletă de zaharină este echivalentă cu un cub de zahăr. A fost înlăturată de pe lista medicamentelor cancerigene de către FDA.

– Ciclamaţii, săruri de sodiu sau calciu ale acidului ciclamic, sunt de 30 de ori mai dulci decât zahărul. O tabletă de Ciclamat de Na= 100 mg. Doza maximă admisă este de 2,5 mg/kg corp/zi. 

– Aspartamul are o putere calorigenă de 4 kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce decât zahărul, 1 tb conţine 18 mg. Atât aspartamul cât şi zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucrează termic, întrucât îşi modifică gustul şi îşi pierd puterea edulcorantă. Doza maximă admisă de aspartam: 50 mg/kg corp/zi, dar nu se depăşeşte în general doza de 2–3 mg/kg corp/zi.

– Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influenţează glicemia la pacienţii cu DZ.

- Alţi edulcoranţi aprobaţi de FDA: alitame, neotame.

Obiectivele terapiei medicale nutriţionale  în diabetul zaharat sunt:

•  asigurarea unei creşteri şi dezvoltări normale;
•  menţinerea în limite normale a greutăţii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces ponderal sau cu denutriţie;
•  asigurarea unei glicemii cât mai apropiate de normal, dar în condiţii de securitate, pentru a reduce sau întârzia apariţia complicaţiilor cronice;
•  evitarea hipoglicemiilor;
•  normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalenţa bolilor macrovasculare;
•  menţinerea valorilor tensionale în limite normale, pentru a reduce apariţia bolilor vasculare;
•  adaptarea dietei la bolile asociate, dându-se prioritate patologiei celei mai severe, care dictează prognosticul la un moment dat;
•  întârzierea/evitarea apariţiei complicaţiilor cronice ireversibile ale diabetului zaharat;
•  asigurarea unei stări de nutriţie corespunzătoare pentru femeia gravidă, făt, cât şi pe parcursul întregii perioade de lactaţie;
•  creşterea calităţii vieţii, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale persoanelor cu diabet;

 

Autor: Maria Moţa –
Prof. Univ. dr. Medic şef al Clinicii de Diabet Nutriţie Boli Metabolice din Craiova

Sursa: Jurnalul de Diabet 2/2010.

Mulţumim editurii Kirchheim Mainz, Germania, pentru posibilitatea de a publica acest material

 

 

 

 

 

 

 

Copyright @ Diabeti Consulting SRL. Actualizat: Mai 2022