________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alimentaţia la persoanele cu diabet
Terapia
medicală nutriţională (TMN) este termenul preferat actual, care ar
trebui să înlocuiască alţi termeni, cum ar fi: dietă, terapie dietetică
sau management dietetic. TMN face parte integrală din managementul
diabetului.
Principii ale regimului alimentar în DZ
TMN s-a schimbat de la o etapă la alta, actual fiind apropiată de
regimul alimentar al persoanelor fără DZ în ceea ce priveşte procentul
principiilor nutritive. Înainte de descoperirea insulinei se impunea o
restricţie severă glucidelor, neexistând nici o modalitate terapeutică
de reducere a glicemiei. Era astfel de aşteptat să apară complicaţii
cardiovasculare precoce, datorită perturbărilor metabolice secundare.
Odată cu apariţia analogilor de insulină s-a încercat cealaltă extremă,
liberalizarea regimului alimentar. Timpul a demonstrat însă că este
necesară prudenţă în dieta persoanelor cu diabet.
>> Glucidele
Asigurarea tuturor principiilor nutritive, în cantităţi cât mai
apropiate de cele ale omului sănătos, pornind de la premiza că persoana
cu diabet este condiţionat sănătoasă. Astfel, glucidele vor reprezenta
50–60% din raţia calorică. Se preferă glucidele complexe, care se
digeră şi se absorb mai lent, evitând astfel creşteri brutale ale
glicemiei. Zahărul este formal contraindicat, dar majoritatea statelor
îl acceptă în alimentaţie, cu condiţia de a nu depăşi 5–7% din raţia
calorică şi a fi administrat mai ales după prânzuri complexe, cu
conţinut crescut în fibre alimentare; când ne referim la hidraţi de
carbon (HC) ar fi bine să folosim următorii termeni: zaharuri
(substanţe zaharoase, ce conţin 1–2 molecule), amidon şi fibre
alimentare. Ar trebui abandonaţi termeni, precum zaharuri simple, HC
complecşi şi HC rapizi, termeni care nu sunt bine definiţi.
Răspunsul glicemic după o masă este influenţat de o serie de factori
alimentari, cum ar fi: cantitatea de HC, tipul de zaharuri (glucoză,
fructoză, sucroză, lactoză), natura amidonului (amiloză, amilopectină,
amidon rezistent), gătirea şi procesarea alimentelor (gradul de
gelatinizare a amidonului, mărimea particulelor, forma celulară), şi
structura hranei, ca şi de alte componente din alimentaţie (lipidele,
combinaţii între amidon+P sau amidon+lipide, sau fitaţi, taninuri,
lectine), care întârzie absorbţia HC. De asemenea, glicemia ŕ jeun
(dimineaţa, pe nemâncate) şi preprandială (înainte de masă), ca şi
severitatea intoleranţei la glucoză sunt alţi factori care afectează
răspunsul glicemic la alimentaţie.
>> Indexul glicemic
Deşi marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare în
favoarea HC cu index glicemic scăzut, în ceea ce priveşte valoarea
glicemiilor, a HbA1c, a fructozaminei, a insulinemiei sau profilului
lipidic, atât în DZ tip 1 cât şi tip 2, este totuşi prudent, mai ales
în DZ tip 2 să se dea o atenţie mai mare HC cu index glicemic scăzut.
Ca şi concluzie însă se desprinde faptul că totalul HC consumaţi într-o
zi este mai important decât sursa sau tipul acestora.
În hipoglicemie se preferă administrarea orală de glucoză: 10 g de
glucoză administrate oral duc la creşterea glicemiei cu aproximativ 40
mg în 30 min, iar 20 g de glucoză administrate oral pot creşte glicemia
cu aproximativ 60 mg/dl după 45 de minute.
>> Lipidele
Lipidele
vor atinge 20–30% din raţia calorică, în funcţie de valorile
colesterolului seric. Se vor restrânge lipidele saturate la maxim 10%
din raţia calorică; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg/zi, cu
scăderea lui în trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, în cazul în care
colesterolemia se menţine crescută. Pentru a scădea LDL colesterolul
plasmatic grăsimile saturate pot fi reduse, dacă se doreşte şi scăderea
în greutate, sau pot fi înlocuite cu grăsimi mononesaturate, dacă
scăderea în greutate nu este o altă ţintă terapeutică. Grăsimile
polinesaturate vor asigura 10%din raţia calorică, cu accent important
pe acizii graşi ω3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se
găsesc în grăsimea din peşte, în uleiuri vegetale (uleiul din sămânţă
de in, uleiul de canola şi nuci). Acizii graşi ω3 au acţiune
antiaterogenă demonstrată, scad trigliceridele, au efecte benefice
asupra agregării plachetare şi trombogenicităţii. Creşterea ingestiei
de acizi graşi (AG) ω3 pare să fie foarte benefică pentru subiecţii cu
diabet. Aceşti acizi nu cresc glicemia, dar va fi monitorizat şi LDL
colesterolul, care ar putea creşte. Acizii graşi nesaturaţi, forma trans,
care se găsesc în unele margarine, în alimentele preparate sau prăjite
cu uleiuri vegetale hidrogenate, în unele cărnuri şi produse lactate,
au acţiune de creştere a LDL colesterolului, asemenea grăsimilor
saturate. Ei au şi acţiune de scădere a HDL colesterolului. De aceea ei
nu ar trebui să depăşească 2g/zi în cadrul raţiei alimentare.
>> Stanolii
Stanolii
se găsesc în cantităţi foarte mici în plante (grâu, porumb, soia şi
alte vegetale sau uleiuri din plante). Ei se formează din fitosterolii
aflaţi în plante. Se deosebesc de sterolii din plante prin aceea că
structura lor inelară este saturată. Stanolii din plante sunt
esterificaţi cu alţi AG din uleiurile vegetale pentru a le creşte
liposolubilitatea şi a-i face mai uşor de folosit ca ingrediente în
alimente. Sterolii din plante şi esterii de stanol blochează absorbţia
intestinală a colesterolului din alimentaţie şi a celui biliar, prin
competiţie cu colesterolul la intrarea în miceliile mixte, care se
formează în timpul digestiei. O cantitate de 2 g/zi de stanoli/steroli
scade colesterolul total cu peste 10% şi LDL colesterolul cu peste 14%.
Acid gras
(nume comun) |
Notarea chimică |
Surse |
AG polinesaturaţi |
|
|
Acid linoleic |
18:2, w6 |
Uleiuri vegetale, nuci, seminţe |
Acid linolenic |
18:3, w3 |
Ulei de in, de canola, de soia, nuci |
Acid eicosapentaenoic |
20:5, w3 |
Peşte, ulei de peşte, plankton |
Acid docosahexaenoic |
22:6, w3 |
Peşte, ulei de peşte, plankton, alge oceanice |
AG mononesaturaţi |
|
|
Acid oleic |
18:1, w9
(forma cis) |
Ulei de măsline, soia, floarea soarelui, canola, alune americane, unt de alune americane, migdale, anacard, avocado. |
Acid elaidic |
18:1, w9
(forma trans) |
Margarine solide, dressing la salate |
AG saturaţi |
|
|
Acid butiric |
4:0 |
Unt |
Acid caproic |
6:0 |
Unt |
Acid caprilic |
8:0 |
Ulei de nucă de cocos |
Acid capric |
10:0 |
Ulei de nucă de cocos |
Acid lauric |
12:0 |
Ulei de nucă de cocos, ulei de palmier |
Acid miristic |
14:0 |
Unt, ulei de nucă de cocos |
Acid palmitic |
16:0 |
Ulei de palmier, grăsimi animale |
Acid stearic |
18:0 |
Unt de cacao, grăsimi animale |
Acid arachidic |
20:0 |
Ulei de arahide |
Acid behenic |
22:0 |
Ulei de arahide |
>> Proteinele
Proteinele (P) vor acoperi la pacienţii fără nefropatie diabetică (ND) 15–20% din raţia calorică. La persoanele cu DZ există o creştere a turnover-ului
P, care scade numai după echilibrarea metabolică. Pacienţii cu DZ tip 2
obezi şi regim alimentar hipocaloric necesită o suplimentare a P, cu
creşterea acestora spre 1 g/kg corp/zi, putându-se atinge 100 g de
P/zi. Deficienţa de insulină duce la creşterea catabolismului proteic,
oxidarea aminoacizilor esenţiali, şi gluconeogeneză. Întrucât cei mai
mulţi adulţi consumă cu 50% P mai multe decât necesarul, persoanele cu
DZ par să fie protejate împotriva malnutriţiei proteice. Deşi numeroase
studii au demonstrat o corelaţie a consumului crescut de P cu creşterea
frecvenţei ND, nu sunt date suficient de concludente care să
demonstreze acest lucru.
>> Fibrele alimentare
Fibrele alimentare sunt substanţe de „balast”, neabsorbabile,
provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazăre uscată etc. Ele
au rolul de a mări bolul fecal, normalizând astfel scaunul, scad
glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidenţa cancerului de colon,
consumaţi în cantitate de 20–30 g/zi. O cantitate mare de fibre
alimentare însă, creşte incidenţa cancerului gastric, scade absorbţia
de calciu, zinc, magneziu, fosfor.
>> Relaţia între tipul mesei şi terapia diabetului
Este necesară asigurarea sincronismului între tipul şi doza de
medicamente antidiabetice pe de o parte şi numărul de mese, precum şi
cantitatea şi tipul de absorbţie al HC, pe de altă parte, pentru a
preveni atât creşterea postprandială excesivă a glicemiei, cât şi
hipoglicemia. În DZ de tip 1 s-a demonstrat că totalul HC consumaţi/zi
influenţează numai dozele de insulină preprandiale, neinfluenţând doza
de insulină bazală. Necesarul de insulină preprandială, la bolnavii
trataţi intensiv cu insulină, nu este modificat de indexul glicemic al
HC, fibrele alimentare sau conţinutul caloric al mesei. La pacienţii cu
DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale şi a răspunsului insulinic la
amidon şi la sucroză au fost similare la aceeaşi cantitate de HC. De
asemenea, efectele amidonului şi zahărului au fost similare asupra
lipidelor plasmatice. Pacienţii care îşi efectuează doze fixe de
insulină zilnic trebuie să consume aceeaşi cantitate de HC în fiecare
zi. Pentru un exerciţiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea
HC, în funcţie de valoarea glicemiei înainte de exerciţiu, experienţa
anterioară la acelaşi grad de efort şi schema terapeutică. Pentru un
exerciţiu de intensitate moderată, un adult de 70 kg necesită o
suplimentare de 10 gHC/ora de exerciţiu. Pentru exerciţiile planificate
se preferă scăderea dozelor de insulină, pentru a preveni hipoglicemia.
>> Frecvenţa meselor
Numărul de mese zilnice: un pacient sub tratament cu insulină va mânca
dimineaţa şi seara câte 20% din HC, la prânz 30% din HC, iar la cele
trei gustări câte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de
insulină poate să nu necesite primele două gustări. Un pacient sub
tratament cu medicaţie orală necesită 4–5 mese/zi, cu excepţia
pacienţilor sub tratament cu metiglinide (Repaglinidă, care necesită un
număr de tablete variabil, funcţie de numărul de mese administrate).
>> Consumul de lichide
Consumul de apă va fi după senzaţia de sete, fără restricţii.
Se permit 1–2 cafele pe zi, slabe, îndulcite cu zaharină sau alt edulcorant.
Se recomandă ceaiul de teci de fasole albă-uscate, frunze de dud alb, afin.
>> Consumul de alcool
Se va limita consumul de alcool, întrucât acesta poate induce sau poate
masca hipoglicemia, poate da tulburări de comportament cu perturbarea
tratamentului, poate duce la creştere ponderală prin aportul caloric,
poate agrava hipertrigliceridemia, neuropatia şi hepatopatia
dismetabolică.
Vor fi sfătuite să nu consume alcool femeile gravide, persoanele cu
pancreatită, neuropatie avansată, hipertrigliceridemie severă. Se
recomandă a nu se depăşi două porţii de alcool pentru bărbaţi/zi şi o
porţie pentru femei.
Pentru
a se evita hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu
alimente. O porţie este reprezentată de: 360 ml de bere, 150 ml de vin,
45 ml de băuturi distilate, fiecare dintre ele conţinând aproximativ 15
g de alcool. Consumul moderat de alcool creşte HDL colesterolul şi
astfel se explică rolul lui cardioprotectiv în dozele menţionate.
>> Consumul de sare
Sarea va fi limitată la 6 g/zi, iar în caz de coexistenţă a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi.
>> Îndulcitorii
Edulcorantele
se împart în edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul,
xilitolul) şi sintetice (zaharina, ciclamatul, aspartamul). După
aportul caloric edulcoranţii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza,
sorbitolul, xilitolul, manitolul), eliberând 4 kcal/g şi necalorigeni
(zaharina, ciclamatul).
Îndulcitorii nutritivi (calorigeni)
– Zahărul:
se găseşte în natură, descompunându-se în glucoză şi fructoză. Foarte
mult timp zahărul a fost contraindicat la pacienţii cu DZ, datorită
credinţei că el se digeră şi se absoarbe mai rapid decât alte zaharuri.
– Fructoza
este de 1–1,8 ori mai dulce decât zahărul. Doza zilnică variază între
30–35 de g/zi, se va folosi numai la pacienţii bine echilibraţi
metabolic, fără hipertrigliceridemie, în caz contrar ea crescând
glicemia, Colesterolul LDL, Colesterolul total şi trigliceridele.
Fructoza este un monozaharid care se găseşte în mierea de albine,
fructe şi un mare număr de plante. Aproximativ 33% din fructoza
ingerată provine din fructe, vegetale şi alte surse naturale şi
aproximativ 67%provine din adăugarea de fructoză în alimente şi
băuturi. Fructoza se absoarbe mai greu decât glucoza şi este
transformată în glucoză la nivel hepatic, evitând astfel creşterile
glicemice postprandiale. Se foloseşte la prepararea deserturilor,
îndulcirea cafelei, a ceaiului.
– Îndulcitorii alcoolici
(poliolii). Se găsesc în plante, au capacitate de îndulcire la jumătate
faţă de zahăr. Se vor folosi tot la pacienţii cu DZ echilibrat, în caz
contrar putând da creşteri importante ale glicemiei. Depăşirea unor
doze de 40–50 g/zi poate duce la apariţia diareei. Xilitolul are putere
edulcorantă de 1–1,8 mai mare decât zahărul.
Îndulcitori non nutritivi (necalorigeni):
– Zaharina
(1tb=25 mg) este cel mai vechi edulcorant. De 300 de ori mai dulce
decât zahărul, este recomandată de OMS în doză de maxim 4 mg/kg
corp/zi. O tabletă de zaharină este echivalentă cu un cub de zahăr. A
fost înlăturată de pe lista medicamentelor cancerigene de către FDA.
– Ciclamaţii, săruri
de sodiu sau calciu ale acidului ciclamic, sunt de 30 de ori mai dulci
decât zahărul. O tabletă de Ciclamat de Na= 100 mg. Doza maximă admisă
este de 2,5 mg/kg corp/zi.
– Aspartamul
are o putere calorigenă de 4 kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce decât
zahărul, 1 tb conţine 18 mg. Atât aspartamul cât şi zaharina nu se
pot folosi la prepararea produselor ce se prelucrează termic, întrucât
îşi modifică gustul şi îşi pierd puterea edulcorantă. Doza maximă
admisă de aspartam: 50 mg/kg corp/zi, dar nu se depăşeşte în general
doza de 2–3 mg/kg corp/zi.
– Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influenţează glicemia la pacienţii cu DZ.
- Alţi edulcoranţi aprobaţi de FDA: alitame, neotame.
Obiectivele terapiei medicale nutriţionale în diabetul zaharat sunt:
- asigurarea unei creşteri şi dezvoltări normale;
- menţinerea în limite normale a greutăţii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces ponderal sau cu denutriţie;
-
asigurarea unei glicemii cât mai apropiate de normal, dar în
condiţii de securitate, pentru a reduce sau întârzia apariţia
complicaţiilor cronice;
- evitarea hipoglicemiilor;
- normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalenţa bolilor macrovasculare;
- menţinerea valorilor tensionale în limite normale, pentru a reduce apariţia bolilor vasculare;
-
adaptarea dietei la bolile asociate, dându-se prioritate
patologiei celei mai severe, care dictează prognosticul la un moment
dat;
- întârzierea/evitarea apariţiei complicaţiilor cronice ireversibile ale diabetului zaharat;
-
asigurarea unei stări de nutriţie corespunzătoare pentru femeia
gravidă, făt, cât şi pe parcursul întregii perioade de lactaţie;
- creşterea calităţii vieţii, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale persoanelor cu diabet;
Autor: Maria Moţa –
Prof. Univ. dr. Medic şef al Clinicii de Diabet Nutriţie Boli Metabolice din Craiova
Sursa: Jurnalul de Diabet 2/2010.
Mulţumim editurii Kirchheim Mainz, Germania, pentru posibilitatea de a publica acest material
Copyright @ Diabeti Consulting SRL. Actualizat: Mai 2022
|