Jurnalul de diabet

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terapia medicamentoasă la pacienţii cu diabet zaharat tip 2

Articolul de faţă îşi propune să prezinte succint preparatele medicamentoase pe care le avem la dispoziţie pentru tratamentul diabetului zaharat tip 2 (cu excepţia insulinei), precum şi mecanismele lor de acţiune.

Pentru a înţelege mai bine modul de acţiune al medicamentelor antidiabetice, vom face o scurtă trecere în revistă a modificărilor metabolice care apar în cadrul diabetului zaharat tip 2, modificări pe care terapia medicamentoasă încearcă să le contracareze. Pentru mai multe detalii mecanistice Vă recomandăm articolul intitulat “Ce este diabetul zaharat ?”.

>> Modificări metabolice în cadrul
diabetului tip 2

Majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat tip 2 sunt supraponderali şi au depăşit vârsta de 30 de ani. Pancreasul lor produce, cel puţin în fazele iniţiale ale bolii, suficientă insulină, însă aceasta îşi pierde din eficienţă, nemaifiind în stare să reglementeze cantitatea de glucoză din sânge prin facilitarea pătrunderii acesteie din sânge înspre celule. Această “ineficienţă” a insuline în ciuda unei secreţii normale sau chiar crescute se numeşte “insulinorezistenţă”.

>> Insulinorezistenţa (secreţie suficientă de insulină care însă îşi pierde din eficienţă).

Insulinorezistenţa este deci caracteristică fazelor de început ale diabetului şi determină în timp o creştere progresivă a valorii glicemiei. Pancreasul sesizează această creştere a glicemiei şi reacţionează printr-o creştere a secreţiei proprii de insulină, care ramâne însă parţial ineficientă. În timp, pancreasul “oboseşte”, se distruge, iar cantitatea de insulină începe să scadă progresiv dacă nu se intervine. În fazele avansate ale diabetului tip 2, secreţia de insulină este foarte scăzută sau lipseşte. În aceste faze este necesară administrarea de insulină, însă până atunci o mulţime de terapii pot opri sau încetini evoluţia bolii sau a complicaţiilor acesteia.

Vom începe prin a prezenta medicamentele antidiabetice orale (care pot fi administrate pe gură) – prescurtat ADO - şi injectabile (altele decât insulina), în ordinea în care ar putea fi administrate dacă ţinem cont de evoluţia bolii. Trebuie menţionat că această ordine este pur scholastică şi că medicamentul cu care se începe sau se efetuează tratamentul diabetului trebuie decis individual, în funcţie de etapa de evoluţie în care se află pacientul, precum şi de particularităţile acestuia şi eventualele contraindicaţii care pot exista.

>> Biguanidele

Sunt una dintre cele mai vechi şi mai eficiente clase de ADO, reprezentantul cel mai cunoscut în zilele noastre fiind Metforminul. Modul de acţiune este întârzierea absorbţiei intestinale a glucozei, blocarea producerii şi a eliberării de glucoză din ficat, întărirea acţiunii periferice a insulinei. Avantaje: este un medicament foarte bun atât în fazele iniţiale, cât şi tardive ale diabetului ducând la reducerea insulinorezistenţei şi poate chiar facilita scăderea în greutate. Se asociază foarte frecvent cu alte medicamente şi scade mai ales glicemia a jeun (înainte de mâncare). Dezavantaje: determină uneori reacţii adverse abdominale şi nu se recomandă a fi administrat la pacienţii cu probleme renale majore (insuficienţă renală).

>> Inhibitorii de alfa glucozidază

Reprezentanţii sunt Acarboza, Miglitolul şi Vogliboza: Modul de acţiune este acela de întârziere sau reducere a absorbţiei glucozei din intestin. Avantaje: este un medicament foarte bun mai ales în fazele iniţiale ale diabetului, nu se absoarbe şi deci nu are efecte asupra altor ţesuturi. Scade insulinorezistenţa şi şi-a dovedid eficienţa chiar şi în prevenirea diabetului. Au o bună eficienţă mai ales în reducerea valorilor glicemiei după mâncare. Dezavantaje: produc destul de des efecte nedorite cum ar fi balonare şi flatulenţă (producere şi eliminare crescută de gaze). Aceste efecte se explică în felul următor: deoarece substanţa reduce absorbţia de glucoză din alimentele ingerate, o cantitatea mai mare a acestora ajung în intestinul gros unde sunt descompuse de bacterii, ducând la producerea de gaze.

>> Sulfonilureicele

Sunt o clasă foarte frecvent folosită de ADO, cei mai cunoscuţi reprezentanţi fiind: Glibencalmidul, Gliquidona, Glipizidul, Gliclazidul şi Glimepiridul. Modul de acţiune este acela de stimulare a secreţiei de insulină din pancreas mai ales atunci când glicemia creşte. Avantaje: se recomandă mai ales la pacienţii normoponderali şi sunt foarte eficienţi în fazele intermediare ale diabetului când stimulează secreţia de insulină din pancreas. Se pot combina cu multe alte antidiabetice şi cu insulină. Dezavantajele sunt legate de posibilitatea de a produce hipoglicemii şi de a îngreuna scăderea în greutate.

>> Glinidele

Reprezentanţii sunt Repaglinidul şi Nateglinidul şi constituie o clasă de substanţe cu acţiune asemănătoare sulfonilureicelor, stimulând secreţia de insulină din pancreas când glicemia este crescută. Avantajul constă într-o acţiune de mai scurtă durată decât a sulfonilureicelor, ceea ce reduce riscul de hipoglicemie, dar ceea ce duce şi la dezavantajul că trebuie administrate la fiecare masă principală.

>> Glitazonele

Reprezentate de Pioglitazonă şi Rosiglitazonă acţionează prin îmbunătăţirea acţiunii insulinei, reducând astfel insulinorezistenţa. Avantajele sunt determinate de o acţiune foarte bună mai ales în fazele iniţiale ale diabetului, combinaţia cu Metforminul fiind frecventă şi logică. Dezavantajele sunt legate de durata destul de lungă până la instalarea efectului (câteva săptămâni) şi de posibilitatea de acumulare de lichid în corp (edem). De aceea nu se recomadă administrarea la pacienţi cu insuficienţă cardiacă (când inima nu mai pompează suficient sânge). Ȋn plus de aceasta au fost sugerate diverse alte efecte secundare ale acestor substanţe care le limitează aplicarea terapeutică.

>> Incretinmimeticele

Sunt o clasă nouă de substanţe reprezentate de Exenatide si Liraglutid (injectabili) şi de inhibitorii de dipeptidilpeptidază (DPP)-4 (administraţi oral). Un scurt preambul: în intestin se secretă mai ales odată cu alimentaţia o serie de hormoni dintre care unii au rolul de a creşte secreţia şi eficienţa insulinei, ajutând astfel la păstrarea glicemiei în limite acceptabile chiar şi după mâncare. Unul dintre aceşti hormoni este cel numit GLP-1 (glucagon like peptide 1). La pacienţii cu diabet, secreţia acestui hormon este deficitară, iar inactivarea acestuia crescută. Exenatidul si Liraglutidul sunt substanţe care au acţiune asemănătoare cu GLP-1, iar inhibitorii de dipeptidil peptidază scad degradarea GLP-1 în organism. Ambele clase de substanţe duc astfel la creşterea acţiunii insulinei. Câteva cuvinte despre fiecare din ele.

Exenatidul are avantajul de a avea o acţiune puternică, de a îmbunătăţi acţiunea insulinei şi de a determina o scădere în greutate, un efect deosebit de dorit. Dezavantajul este că trebuie injectat de două ori pe zi şi că determină uneori reacţii nedorite (dar în general tranzitorii) cum ar fi greaţă şi vărsături. Liraglutidul are avantajul de a trebui administrat injectabil doar odata pe zi, modul de acţiune fiind acelaşi cu al Exenatidului.

Inhibitorii de DPP-4 (reprezentaţi de Sidagliptin, Vildagliptin, şi Saxagliptin) produc mai rar reacţii adverse, însă nu determină o scădere în greutate. Această clasă de substanţe se administrează în general în combinaţie cu alte atidiabetice orale.

>> Un mod de viaţă sănătos trebuie să acompanieze orice tratament medicamentos al diabetului.

După cum vedeţi, o multitudine de medicamente stau la dispoziţia noastră pentru a trata diabetul zaharat tip 2, fiecare cu avantaje, dezavantaje şi mod de acţiune specific. Arta medicului diabetolog constă în a alege pentru pacientul pe care îl are în faţă terapia cea mai potrivită care să ţină cont de constituţia acestuia, vârsta, stadiul diabetului, obiceiurile alimentare, stilul de viaţă, precum şi de dorinţele pacientului.

Sperăm ca acest articol să vă ajute să înţelegeţi de ce medicul a ales o anumită terapie sau o combinaţie terapeutică în cazul Dumneavoastră, deoarece doar un pacient care înţelege sensul terapiei o va aplica în viaţa de zi cu zi. Vorbiţi cu medicul Dumneavoastră în cazul în care există elemente neclare şi contribuiţi activ la reuşita tratamentului Dumneavoastră. Nu uitaţi însă: mediamentele nu pot înlocui străduinţele pe care trebuie să le faceţi de a duce o viaţă activă şi cu o alimentaţie sănătoasă.

Autor: PD Dr. med. Alin Ştirban, Fürth, Germania

Sursa: Jurnalul de Diabet 2/2009.

Mulţumim editurii Kirchheim Mainz, Germania pentru permisiunea de a publica acest material.